姓  名

性  别

出生年月

民  族

文化程度

入党时间

工作单位及职务

个

人

党

性

分

析

个

人

党

性

分

析

党

支

部

评

议

意

见

评

议

情

况

党支部书记签名（盖章）

年  月  日

处

理

情

况

党支部书记签名（盖章）

年  月  日

上

级

党

组

织

审

核

意

见

上级党组织（盖章）

年  月  日